Nome:   

Residência em período lectivo:

  Morada:  Cód Postal: 

  Telef:   Telm:   Fax: 

  E-mail:  

Residência de em período de férias

  Morada:  Cód Postal:

  Telef:   Fax:

Escola\Instituição

  Nome:    

  Morada: 	Cód Postal: 

Pagamento por cheque nº  do Banco  no valor 

de  euros à ordem da ANPLI.